מגזין מקצועי על עיניים פזילה, אבחון ודרכי טיפול שליטה בקוצר ראייה בקרב ילדים קטרקט בתינוקות וילדים עין עצלה: גורמים ומניעה עדשות מגע לילדים 2022 ינואר
2 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון ברוכים הבאים יש קופות חולים ויש מכבי ישראלים הכי הרבה מצטרפים למכבי! שנים ברציפות 7
3 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון קוראים יקרים ושותפים לדרך, אלה הימים הראשונים שלי כמנכ"לית "מכבי יזמות וניהול" ואני נרגשת לפתוח שורות ראשונות אלה איתכם. הגעתי לעולם הבריאות לאחר מספר שנים שנים בתפקידי ניהול שונים במכבי שירותי 17 כמנהלת ברשת קמעונאית ולאחר בריאות אני נרגשת להצטרף לעשייה רבת השנים שלכם. אני למדה ומתרשמת מרשת אופטומטריה מקצועית, שנהנית מזיקה לאיכות הרפואה במכבי ובאסותא וכן מצוות אופטומטריסטים וזכיינים המבדלים את "מכבי ממבט ראשון" באיכות הרפואה וההכשרה, בבדיקות ראייה המקיפות והמוצרים והשירות למבוטחים. בעולם של רשתות חברתיות, היצע מוצרים זול, עודף מידע והשינויים הרבים שמביאה עלינו מגפת הקורונה, מתעצמים זמני השהייה שלנו בחללים סגורים, בסביבת הבית, מול המסכים והאור הכחול וכן משתנה תרבות הפנאי והיקפי השעות שאנו מבלים בחלל הפרטי. לכל אלו יש השלכות דרמטיות על איכות החיים, הבריאות והאושר שלנו. בדיקות שגרה ככלל מוזנחות, הילדים לומדים ומפתחים קשרים מרחוק ולכל תמורות אלו ישנן השלכות מרחיקות לכת על איכות הראייה ובריאות העין בקרב ילדים ומבוגרים. המודעות לכך בציבור נמוכה ועל כן מתעצם הצורך בשותף מקצועי לקידום בריאות העין והראייה. באחריותנו עומד האתגר לחינוך והעלאת המודעות לאחריות ההורים לביצוע בדיקות ראייה תקופתיות ומקיפות לילדים ולנוער, כמו כן סיוע למבוטחי מכבי להבדיל בין איכות הבדיקות והמוצרים כשמדובר ביקר לנו מכל – מאור עיננו. כמי שנמצאת בשנים האחרונות בשירות המטופלים, הרופאים ותהליכי הרפואה, אני רואה הזדמנות גדולה להמשיך ולחזק את הרשת שלנו בהתמקצעות, מחקר ואיכות פרופסיונלית ובשיתופי פעולה אסטרטגיים עם מכבי, אסותא והזכיינים השונים. ", החלטתי במקום תמונת יח"צ "ממונכלת" ומסורתית, פשוט לבקר עם ביתי To walk your talk"- מאחר ואני מאמינה גדולה ב באחד מסניפי הרשת, לבצע בדיקות ראייה כדי לחוות את העשייה. יצאנו עם שני זוגות משקפיים ושתי בדיקות ראייה 11- בת ה והחיים נראים אחרת. קשה שלא להתאהב (מכבי) ממבט ראשון! שלכם, קרן שכטר אזולאי מנכ״לית חדשה - נעים להכיר!
4 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון נתן פייט, אופטומטריסט מנהל מקצועי "מכבי ממבט ראשון" קוראים יקרים, מהדורה נוספת של מגזין ממבט ראשון יוצאת לדרך, והפעם בנושא ראייה אצל ילדים ונוער. כמו בתחומי אופטומטריה נוספים, גם תחום הראייה אצל ילדים נהנה מפריצות דרך חדשות המביאות לפיתוח פתרונות מתקדמים לאבחון וטיפול. יחד עם זאת, ישנו הבדל אחד קטן: בעוד שבגילאים בוגרים ומתקדמים עיקר תפקידנו הוא לבדוק, לאבחן ולפתור בעיות ראייה, כשמדובר בילדים ישנה חשיבות גבוהה ביותר לאבחון ולטיפול המוקדם, חשוב לדאוג להעלאת המודעות בקרב ההורים ולייצר שגרת בדיקות תקופתית וקבועה. כמנהל המקצועי ברשת מכבי ממבט ראשון אני שמח וגאה על כך שנושא הראייה ובריאות העין אצל ילדים זוכה למלוא תשומת הלב. אלכסנדרה זילברוורג, אופטומטריסטית מנהלת בקרה ותהליכים, "מכבי ממבט ראשון" כחלק מצוות ההנהלה של רשת ״מכבי ממבט ראשון״ אני יכולה להעיד ממקור ראשון שאנחנו חיים בתקופה מדהימה, תקופה של פריצות דרך מדעיות וטכנולוגיות אשר מתרחשות בתדירות גבוהה, חומרי גלם ומוצרים חדשים שנכנסים לשימוש בתחום האופטיקה ומאפשרים לנו תמיד להיות בחזית. מצד אחד, זה מאפשר לנו להשתפר כל הזמן ומצד שני זה גם מחייב אותנו ללמוד, לחקור, לשאול שאלות ולהיות תמיד מחוברים. אני גאה בכך שיש לנו את הכלים והיכולות להעשיר את הידע המקצועי של אנשי המקצוע ברשת, להעניק שירותי אופטומטריה מתקדמים ואיכותיים לחברי מכבי, להפיק כנסים מקצועיים, הרצאות בשיתוף עם רופאי עיניים ואופטומטריסטים מובילים. המגזין שלנו השנה מוקדש כולו לעולם הראייה של ילדים, נושא שנמצא תמיד בלב העשייה ברשת ואני רוצה להודות לכל אנשי המקצוע שלקחו חלק בהפקתו וחלקו איתנו את הידע והניסיון שלהם בתחום. ליאור גן, מנהל הרשת "מכבי ממבט ראשון" רופאי עיניים, אופטומטריסטים וזכיינים יקרים, אנחנו מסכמים שנה נוספת ומתחילים שנה חדשה, ואין סמליות גדולה מזו שגם הגיליון הרביעי של "מגזין ממבט ראשון", המגזין המקצועי של רשת מכבי ממבט ראשון יוצא לאור. השנה החולפת הייתה גדושה ומאתגרת, שנה בה נדרשנו להתאים את עצמנו לשגרת הקורונה, ובה בעת להמשיך להתנהל ולהעניק שירות מקצועי לחברי מכבי. אני שמח שגם בשנה כזאת המשיכה הרשת לעמוד ביעדים, לגדול ולהוסיף חנויות חדשות. בגליון זה, בחרנו לעסוק בראייה של ילדים, מדרכי מניעה ועד דרכי טיפול, מחקרים מהתקופה האחרונה ומקרים מיוחדים שטופלו על ידי האופטומטריסטים המובילים שלנו. אני רוצה להודות לצוות הכותבים ולכל מי שלקח חלק בהפקת המגזין, זהו כבוד גדול עבורי לעמוד בראש רשת שממשיכה לבסס את מעמדה כרשת האופטומטריה המקצועית והמובילה בישראל. אנו מאחלים לכם קריאה מועילה ומעשירה!
5 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון דברי פתיחה פזילה וניתוחי פזילה אצל ילדים 6 ד״ר חיים סטולוביץ - אבחון וטיפולים עדכניים IXT 8 מר גיא ברנט-יצחקי למטופלים צעירים הסובלים ממחלת קרטוקונוס Cross-Linking טיפול 11 פרופ׳ דוד צדוק וד״ר ישי ווייל ניתוחי קטרקט בתינוקות וילדים 12 ד״ר אוריאל שפירר אפקיה לאחר ניתוח קטרקט מולד והתאמת עדשות מגע 14 מר איליה אורטנברג שליטה בקוצר ראייה בקרב ילדים - תמונת מצב עדכנית ועתידית 16 פרופ׳ יאיר מורד, ד״ר יובל כהן מבט אל האוטיזם דרך העיניים 22 פרופ׳ יורם בונה וגב׳ קרן אלרט עין עצלה - גורמים ומניעה 24 גב׳ סיגל נתיב הערכת סיכונים לניהול מיופיה והענקת טיפול אופטימלי 26 גב׳ אורטל פלטשי סבג סקירת עדשות אופטלמיות להאטת קוצר ראייה בילדים 28 מר נתן פייט וגב׳ עדי עירון טיפול בקוצר ראייה על ידי טיפות אטרופין 32 ד״ר ליאת גנץ עדשות מגע לילדים - סיפור הצלחה 34 גב׳ מיכל להב רייס המגיפה הבאה - קוצר ראייה 36 מר עודד צביבך סוגי הפזילה השונים, אבחונם ואופן בדיקתם 38 גב׳ גילי לרמן תוכן עניינים
6 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון פזילה וניתוחי פזילה אצל ילדים ד"ר חיים סטולוביץ המונח "פזילה", פירושו במונחים כלליים הוא חוסר הקבלה בין צירי הראייה של שתי העיניים שנובע מחוסר 3%– שנים ו 3 בילדים מתחת לגיל 2% איזון שבין שרירי העיניים. השכיחות של הופעת הפזילה היא בערך ובוגרים. הפזילה מופיעה בצורה שווה בבנים ובבנות. 3 בילדים מעל גיל הסיבות להופעת הפזילה: ■ מרכיב תורשתי, כאשר השכיחות רבה יותר אם לאחד או שני ההוריםהייתה פזילה בנוסף ■ מחלות נוירולוגיות כמו תסמונת דאון, שיתוק מוחין, הידרוצפלוס וגידולים מוחיים ■ פתולוגיות עיניות כמו קטרקט, גידול תוך עיני או מצב עיני אחר הגורם לירידה בראייה ■ סיבה אידיופתית נבדקים: 1000 סוגי הפזילה הנפוצים פר אוכלוסייה של , פזילות 0.9% ) , פזילת אקזוטרופיה (כלפי האוזן 3% ) פזילת איזוטרופיה (כלפי האף .0.2% – אנכיות מהווה דוגמא למצב של פזילה מדומה ורואים בה ששתי העיניים מקבילות מבחינת המבט, א 1 תמונה אבל המראה מטעה בגלל גשר האף הרחב. מדגימה פזילה אמיתית כלפי האף (איזוטרופיה).ב 1 תמונה ישנה חשיבות גדולה לגילוי ואבחון של פזילה בילדות, מוקדם ככל האפשר, בגלל הסיכון להתפתחות של אמבליופיה ("עין עצלה"). אמבליופיה מתבטאת בחדות ראייה מרכזית ירודה, למרות שהמבנה האנטומי של העין בחלק הפנימי נראה מדגימה פזילה כלפי הרקה (פזילה חיצונית - אקזוטרופיה) 2 תמונה מדגימה סטייה אנכית 3 תמונה
7 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון ימינה או שמאלה או כלפי מעלה או מטה אחרי שמפשקים את העפעפיים עם מפשק עפעפיים. השרירים מחוברים לגלגל העין לשכבה החיצונית שלו. הניתוח לא נעשה על ידי "לייזר" אלא חיתוך ותפירה על ידי מספריים ושימוש בתפרים הנמסים לבד ללא צורך בהוצאתם. אחרי הניתוח העיניים אינן חבושות והטיפול הוא על ידי פעמים ביום למשך 3 טיפות עיניים המכילות אנטיביוטיקה וסטרואידים הניתנות שבועיים לערך. , של שריר שפירושו Recession ניתוחי פזילה כוללים בד"כ החלשה - רססיה , של שריר Resection החלשת כוח המשיכה של השריר או חיזוק - רזקציה שפירושו חיזוק כוח המשיכה של השריר המנותח. רססיה של שריר נעשית על ידי הורדת השריר ממקום חיבורו ללובן וחיבורו מחדש .)4 אחורנית למקור חיבורו ועל ידי כך החלשתו (תמונה תקין כמו במקרה של ליקוי תשבורת או פזילה. עין עצלה מתבטאת למרות התיקון במשקפיים או עדשות מגע עקב חוסר התפתחות שלמה של התאים במרכז הראייה של המוח. לפזילה ישנה חשיבות לא רק בגלל התפתחות אמבליופיה ("עין עצלה") אלא גם בשל סיבות פונקציונליות. פזילה גורמת לירידה ביכולת ראיית העומק – התלת ממדיות ,ואם הפזילה מופיעה בגיל מבוגר היא תגרום לראייה כפולה. סיבה נוספת בחשיבותה היא הבעיה הקוסמטית של מראה הפזילה בייחוד בגיל בית הספר אך גם בגיל מבוגר – עקב פגיעה בדימוי העצמי, פגיעה אפשרית בקבלה לעבודה וכו'. מצב שבו שתי העיניים ישרות, מקבילות ומכוונות לאותו האובייקט נקרא אורתופוריה. במצב זה המוח ממזג את שתי התמונות המתקבלות כל אחת מכל עין לתמונה אחת תלת ממדית ומאפשר דרגה גבוהה של ראיית העומק. אם הפזילה מופיעה סביב גיל לערך, המטופל יתלונן על ראייה כפולה. זה קורה בגלל שלמוח בגיל זה אין כבר את 7 יכולת הדיכוי של התמונה הלא תקינה או המטושטשת, שקיימת בגיל הילדות המוקדם. אם העיניים אינן מקבילות, ראיית העומק נפגעת מאוד. יתרה מזאת, כאשר עין אחת אינה מקבילה לשנייה בגיל הינקות, המוח לומד להתעלם מהתמונה המתקבלת ממנה והתוצאה היא חוסר גירוי של רשת העצבים בקורטקס וניוון של התאים, וכתוצאה מכך התפתחות האמבליופיה. חשוב לדעת שהבעיה אינה רק בזה שעין אחת פוזלת אלא הבעיה היא ביחס שבין עין אחת לשנייה, כך שהתפתחות האמבליופיה קשורה לשתי העיניים למרות שעין אחת בלבד נראית פוזלת. אבחון של פזילה פזילה יכולה להתגלות בקלות לעיתים על ידי הסתכלות רגילה המגלה "עין לא ישרה הסוטה ממקומה הרגיל". למעשה, רוב מקרי הפזילה מתגלים לראשונה על ידי ההורים ו/או רופא הילדים לפני שהילד נבדק על ידי רופא עיניים. ניתן לאבחן חודשים, אך ההמלצה היא שכל הילדים חייבים להיבדק בגיל 3-4 פזילה כבר מגיל שנים בפעם השנייה. הבדיקה הראויה היא 3-4 חודשים בפעם הראשונה ובגיל 6-8 על ידי רופא עיניים וחייבת לכלול בתוכה הרחבת אישונים המאפשרת הסתכלות לתוך העין וקביעה האם הילד זקוק למשקפיים ובגיל המאפשר זאת - מבחני כיסוי. במקרים מסוימים עין עצלה (הגורמת לירידה בחדות הראייה) יכולה להופיע כאשר יש פזילה מינימלית ולא נראית לעין ולכן ישנה חשיבות הגדולה של הערכת חדות הראייה בתינוקות על ידי רופא עיניים. טיפול בפזילה הטיפול בפזילה יכול להיות על ידי משקפיים, סגירת העין הבריאה (אם יש עין עצלה), או ניתוח של שרירי העיניים כדי לגרום להקבלה של גלגלי העיניים. חשוב להדגיש כי ניתוח פזילה אינו מטפל בעין עצלה. הטיפול בעין עצלה יעשה על ידי משקפיים, סגירות של העין הבריאה או מתן טיפות אטרופין לעין הבריאה. בחלק מהמקרים יישור העיניים יעשה עם מתן מרשם משקפיים מתאים. מקרים רבים של פזילה דורשים טיפול ניתוחי כדי ליישר את העיניים. במקרים בהם משקפיים מישרות את הפזילה אין צורך בניתוח, במקרים בהם הפזילה קיימת למרות משקפיים יש חודשים. 9 לטפל בצורה של ניתוח בנוסף למשקפיים. ניתן לנתח פזילה סביב גיל רוב הניתוחים נעשים בהרדמה כללית בייחוד בילדים, אך יש אפשרות לנתח מבוגרים המתאימים לכך בהרדמה מקומית. "אין מוציאים את גלגל העין החוצה, אין פותחים את גלגל העין" אלא הגישה לשרירים נעשית על ידי סיבוב גלגל העין ד״ר חיים סטולוביץ רופא בכיר במחלקת עיניים איכילוב | מומחה לרפואת עיניים ילדים ופזילה לשעבר מנהל היחידה לרפואת עיניים ופזילה במרכז רפואי תל אביב ובי"ח לילדים על שם דנה רופא בכיר של שרות רפואת עיניים לילדים בי"ח הלל יפה Muscle Recession Procedure 4 תמונה Completed Muscle Resection Procedure - משמאל | Muscle Resection Procedure : מימין- 5 תמונה רזקציה של שריר נעשית על ידי ניתוק השריר ממקום חיבורו ללובן, חיתוך החלק הקדמי של השריר ותפירתו מחדש למקום החיבור המקורי ועל ידי כך חיזוק השריר .)5 (תמונה מידת ההחלשה או חיזוק השריר תלויה בכמות הסטייה של גלגלי העיניים אחד כלפי השני ונקבעת על ידי רופא העיניים תוך שימוש בפריזמות. באופן כללי השאיפה היא להגיע ליישור מלא של גלגלי העיניים. אך יש פעמים רבות שהיישור אינו מאה אחוז אלא כמעט מאה אחוז קרוב ככל שניתן לנורמה. ישנם מקרים שיש צורך ביותר מניתוח אחד על מנת להגיע לתוצאה הרצויה. סיבוכים כמו זיהום או איבוד ראייה הם מאוד נדירים. הסטטיסטיקה מראה כי הצלחה של תיקון אחוז בניתוח אחד, על כן הרווח הנובע מניתוח פזילה עולה 80- ל 70 פזילה היא בין לאין ערוך על הסיכון בסיבוך.
8 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון IXT - Intermittent Exotropia אבחון וטיפולים עדכניים מר גיא ברנט-יצחקי אף על פי שלרוב ישנה התפתחות ראייה דו-עינית נורמלית ושכיחות נמוכה של אמבליופיה, מעט מאוד ידוע ( אצל הילדים. מהלכה הטבעי אינו ברור, האינדיקציות לטיפול Intermittent Exotropia) IXT לנו על פזילת לא אחידות ותוצאות הניתוחים בטווח הארוך אינן משביעות רצון. סקירה זו תתאר בקצרה את הידוע לנו על הפזילה הייחודית הזאת. אפידמיולוגיה, מאפיינים וסיווג "נשברת" באופן ספונטני לפזילה גלויה. IXT , הינה פזילה כלפי חוץ אשר נשלטת בצורה אינטרמיטנטית על ידי מנגנוני המיזוג של העין. שלא כמו בפורייה IXT שליטה בפזילהמשמאל - | עין ימין פוזלת כלפי חוץ: מימין - 1 תמונה Kushner's Classification of intermittent exotropia Kushner ע"פ IXT הסיווג של 1 טבלה מהאוכלוסייה הכללית. פזילה זו מופיעה בתדירות 1%- בשלב מקדים. שכיחותה היא כ exophoria- ולרוב מאופיינת ב EXO מהמקרים של פזילות מסוג 75-90%- מהווה כ IXT עולה במדינות ככל שהן קרובות יותר לקו המשווה. מחקרים שונים הצביעו על שכיחות IXT- גבוהה יותר באזור המזרח התיכון, אפריקה המשוונית ומזרח אסיה. שכיחות ה אינו ברור וזאת בשל מחסור במחקרי אורך פרוספקטיביים IXT . המהלך הטבעי של 1 בקרב נשים ועל קשר אפשרי בין מחלות נפש ופזילה זו בעיקר בקרב גברים 2 גבוהה פי מופיעה IXT . , ללא שינוי או החמרה עם הזמן IXT- ללא טיפול. יתרה מזו, מחקרים שונים הצביעו על תוצאות שונות: שיפור ב IXT ומיעוט במחקרים רטרוספקטיביים המתארים לרוב בינקות או בילדות המוקדמת כסטייה החוצה של אחת מהעיניים בד"כ במבט לרחוק. שלב הפזילה מופיע בתדירות גבוהה במצבים של חוסר תשומת לב, אור שמש חזק מהמטופלים. כפל ראייה הוא נדיר ביותר בילדים היות והמוח מדכא את 50%- וכאשר הילד בסטרס, עייף או חולה. עצימה של עין אחת באור שמש חזק ופוטו-פוביה נצפים בכ .2 העין הבורחת בזמן הפזילה. שכיחות האמבליופיה היא נמוכה יחסית לסוגי פזילות אחרים .Tonic Fusional Convergence - על מנת להפיק את הפזילה המרבית יש צורך לבצע בדיקת מבחן כיסוי ממושך לסירוגין או לבצעו לאחר סגירת עין על מנת לבטל את יכולת ה מטרים מאפשרות תוצאות ניתוחיות טובות יותר. כאשר ישנו שוני 6- מחקרים שונים מצביעים על כך שמדידת הפזילה המקסימלית לאחר סגירת עין ומדידה במרחק גדול מ ), יש לבצע את המדידות לאחר סגירה של עין אחת 1 (ראה טבלה IXT- ), על מנת לברר את תת הסוג של ה prism diopter 10- בפזילה בין מבט למרחק לבין מבט לקרוב (יותר מ .3 \- . הסיווג של קושנר מבוסס על מנגנוני ההתכנסות השונים אשר גורמים לשוני בפזילה מרחוק ומקרוב + 3.00D - דקות לפחות ושימוש ב 30- ל Type Description Basic Distance = near deviation Tenacious Proximal fusion Distance = near initially but after monocular occlusion deviation increases High AC/A ratio Distance > near and high AC/A ratio is present Proximal Convergence Distance > near and normal AC/A ratio is present Low AC/A ration Near > distance and low AC/C ration is present Fusional convergence insufficiency Near > distance and poor fusional convergence amplitudes are present Pseudoconvergence insufficiency Near > distance but after monocular collusion deviation increases
9 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון 2 טבלה חומרת הפזילה נקבעת על ידי גודל זווית הפזילה, היכולת לשלוט בפזילה ומידת הסטריאופסיס כמדד לאיכות הראייה הדו-עינית . הגישה המסורתית היא שמטופלים עם זווית . יחד עם זאת, חשוב לזכור שאין סטנדרטיזציה אחידה לגבי כימות חומרת IXT פזילה גדולה, שליטה נמוכה בפזילה או ירידה בסטריאופסיס נחשבים עם חומרה גבוהה יותר של ) פותחה על מנת לדרג את חומרת הפזילה והיא עושה שימוש בדיווח סובייקטיבי של ההורים על הפזילה 2 (טבלה Revised Newcastle Control Score סקלת .IXT- ה .4,5 בבית וקריטריונים אובייקטיבים להערכת הפזילה מרחוק ומקרוב בקליניקה. סקלה זו מהווה שיטה אמינה לניטור מידת השליטה והתגובה לטיפולים השונים Revised Newcastle Control סקלת IXT- לשליטה ב Score Control Score Home XT/ monocular eye closure never noticed 0 XT/ monocular eye closure seen < 50% of time when fixtiating at distance 1 XT/ monocular eye closure seen > 50% of time when fixtiating at distance 2 XT/ monocular eye closure seen > 50% of time when fixtiating at distance + XT also seen at near 3 Clinic near XT only after cover testand resumes fusion without need for blink or refixation 0 Blinks or refixates to control XT after cover test 1 No realignment of XT after cover test 2 XT manifest spontaneously 3 Clinic distance XT only after cover testand resumes fusion without need for blink or refixation 0 Blinks or refixates to control XT after cover test 1 No realignment of XT after cover test 2 XT manifest spontaneously 3 Newcastle Control Score total = Home + Clinic near + Clinic distance אופציות טיפוליות .)2 האופציות הטיפוליות נחלקות בצורה גסה לניתוחיות ולא ניתוחיות (תמונה טיפולים לא ניתוחיים אניזומטרופיה, אסטיגמציה, מיופיה ואף היפראופיה יכולות להפריע למיזוג הסנסורי ובכך לגרום לפזילה גלויה. מתן תיקון רפרקטיבי במצבים אלו יכול לסייע בשליטה בפזילה. היות AC\A- במטופלים מיופיים תיקון מלא מעורר את הקונברגנציה תלוית האקומודציה. במקרה של היפראופיה יש לשקול את מתן התיקון בהתאם לגודל ההיפראופיה וה .6 ותיקון כמויות קטנות של היפראופיה עלול להפחית את הקונברגנציה תלוית האקומודציה ולהרע את הפזילה במטרה לבדוק את האפקטיביות של סגירות חלקיות בקבוצות PEDIG- ) בוצע בשנים האחרונות על ידי קבוצת ה IXT2( מחקר פרוספקטיבי, רנדומלי ורב מרכזי ראשון מסוגו ), המחקר קבע שהן סגירות והן מעקב הן אופציות סבירות 6.1% לעומת 0.6%( שנים לעומת מעקב בלבד. למרות הידרדרות נמוכה יותר עם סגירות 1-3- שנים ו 3-10 הגיל .IXT עם 3-10 לטיפול בילדים בקבוצת הגיל .IXT- אפשרויות הטיפול ב .2 תמונה
10 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון לעומת מעקב בלבד. Distance או Basic מסוג IXT שנים בפזילת 10 נמצא שסגירות מקנות יתרון קליני בילדים בגילאים שנה עד 2021 משנת Cochrane בסקירה עדכנית של .7 מחקרים נוספים דרושים על מנת לבדוק את השפעת הסגירות לאורך זמן . מחקר פרוספקטיבי עם 8 מפעיל את הקונברגנציה תלוית האקומודציה ומשמש לעיתים כאמצעי זמני על מנת לעודד מיזוג ולהשהות ניתוח over minus טיפול ע"י עדשות , שפורסם השנה, PEDIG- . במחקר פרוספקטיבי של קבוצת ה 9 מהמטופלים בשיטה זו השיגו תוצאה טיפולית טובה בעזרת תיקון זה בלבד 52%- שנים מצא ש 5 מעקב של .10 נמצא שיחד עם השיפור בשליטה מרחוק נמצא סיכון מוגבר משמעותי לקצב עלייה גדול במיופיה 3-10 בילדים בגילאים במטופלים עם 88.8% ,Basic Type IXT מהמטופלים עם 88%- מחקר רטרוספקטיבי שנערך לאחרונה, אשר כלל תרגול אורטופטי וסגירות עין דומיננטית הצביע על שיפור ב . אף על פי שטיפול 10 PD- . כהצלחה הוגדרה אקזוטרופיה של פחות מ Convergence Insufficiency Type IXT במטופלים עם 100%- ו Divergence Excess Type IXT .1 אורטופטי נהוג שנים רבות, עדיין חסרים מחקרים פרוספקטיביים גדולים אשר בודקים את יעילות הטיפול . חלק מהסיבות שטיפול זה לא הפך לטיפול קו ראשון נעוצות בהעדר מחקרים IXT מחקרים בעבר הצביעו על יעילות דומה לטיפולים ניתוחיים להזרקת בוטוקס במטופלים עם מבוקרים ורנדומליים, הזמן הנחוץ להבנת האפקט המקסימלי, חוסר במידע לגבי המינונים וכו'. יחד עם זאת, מדובר בטיפול מהיר, פחות פולשני ואחד שאינו משנה את השרירים ומאפשר אופציות ניתוחיות בעתיד. טיפול ניתוחי , האינדיקציות השכיחות לניתוח הן: גידול בזווית הפזילה, החמרה בשליטה או בתדירות הפזילה, חוסר יכולת למזג IXT- אף על פי שאין סף אחיד ומקובל להתערבות ניתוחית ב . בגישה המסורתית, רססיה בילטראלית של השרירים IXT- או ירידה בסטריאופסיס. בספרות קיים ויכוח ותיק וענף בנוגע לאיזו פרוצדורה ניתוחית היא הטובה ביותר לטיפול ב ) שימשו כסטנדרט הניתוחי. השוואה של מחקרי עוקבה R&R( ) או רסקציה של השריר המדיאלי יחד עם רססיה של השריר הלטראלי חד-צדדית BLRecess( הלטראליים והשווה בין השיטות השונות PEDIG- ) שנערך ע"י קבוצת ה IXT1( גדולים בעבר לא הצביעה על יתרון ברור של אחת מהפרוצדורות. במחקר הפרוספקטיבי, רנדומלי רב מרכזי . הטיפול הניתוחי מאופיין באחוזי תיקון יתר ותת תיקון גבוהים יחסית. 11,12 שנים 3 לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בתוצאות הניתוחים השונים לאחר Basic IXT- ב ושארית פזילה מיד לאחר הניתוח מהווים גורם סיכון לצורך בניתוח חוזר. מחקר Lateral Incomitance בטווח הארוך ישנו אחוז חזרה גבוה של הפזילה כאשר אניזומטרופיה נוסף מצא אחוזי הצלחה גבוהים ביותר לניתוח כאשר שולב טיפול אורטופטי לפני הניתוח. ייתכן שהשילוב של טיפול אורטופטי יחד עם טיפול ניתוחי מאפשרים תקשורת עצבית .13 אוקולרית טובה יותר אשר דרושה על מנת לאפשר מנח עיניים ישר לעומת טיפול ניתוחי בלבד לסיכום: ממשיך להיות שנוי במחלוקת בעוד שעדויות לגבי היעילות של הטיפולים השונים אינן ברורות. טיפול ניתוחי מקושר עם אחוזי חזרה גבוהים ושכיחות של תיקון IXT- הטיפול ב לא נחקר במידה מספקת ולמרות IXT יתר. אף על פי שטיפולים לא ניתוחיים פחות אפקטיביים בהפחתת זווית הפזילה, הם לרוב אינם מלווים בתופעות לוואי. המהלך הטבעי של שמקרים רבים נשארים ללא שינוי, ישנם גם מקרים של החלמה מלאה ללא התערבות ניתוחית. מחקרים פרוספקטיביים רנדומליים נוספים עם מתודולוגיה מחמירה וזמן מעקב בעתיד. IXT- ארוך דרושים על מנת לקבל מידע על שיטות הטיפול היעילות ביותר ל מקורות: [1] Heydarian S, Hashemi H, Jafarzadehpour E, Ostadi A, Yekta A, Aghamirsalim M, Dadbin N, Ostadimoghaddam H, Khoshhal F, Khabazkhoob M. Non-surgical Management Options of Intermittent Exotropia: A Literature Review. J Curr Ophthalmol. 2020 Jul 4;32(3):217-225. [2] Lavrich JB. Intermittent exotropia: continued controversies and current management. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jul;26(5):375-81. [3] Kushner BJ, Morton GV. Distance/near differences in intermittent exotropia. Arch Ophthalmol. 1998 Apr;116(4):478-86. [4] Joyce KE, Beyer F, Thomson RG, Clarke MP. Joyce KE, Beyer F, Thomson RG, Clarke MP. A systematic review of the effectiveness of treatments in altering the natural history of intermittent exotropia. Br J Ophthalmol. 2015 Apr;99(4):440-50. [5] Superstein R, Dean TW, Holmes JM, Chandler DL, Cotter SA, Wallace DK, Melia BM, Kraker RT, Weaver RG, Mohney BG, Donahue SP,Birch EE; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Relationship among clinical factors in childhood intermittent exotropia.J AAPOS. 2017 Aug;21(4):268-273. [6] Heydarian S, Hashemi H, Jafarzadehpour E, Ostadi A, Yekta A, Aghamirsalim M, Dadbin N, Ostadimoghaddam H, Khoshhal F, Khabazkhoob M. Non-surgical Management Options of Intermittent Exotropia: A Literature Review. J Curr Ophthalmol. 2020 Jul 4;32(3):217-225. [7] Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 13;9(9). [8] Bayramlar H, Gurturk AY, Sari U, Karadag R. Overcorrecting minus lens therapy in patients with intermittent exotropia: Should it be the first therapeutic choice? Int Ophthalmol. 2017;37:385–90. [9] Rowe FJ, Noonan CP, Freeman G, DeBell J. Intervention for intermittent distance exotropia with overcorrecting minus lenses. Eye (Lond). 2009 Feb;23(2):320-5. [10] Chen AM, Erzurum SA, Chandler DL, Hercinovic A, Melia BM, Bhatt AR, Suh DW, Vricella M, Erickson JW, Miller AM, Marsh JD, Bodack MI, Martinson SR, Titelbaum JR, Gray ME, Holtorf HL, Kong L, Kraker RT, Rahmani B, Shah BK, Holmes JM, Cotter SA; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Overminus Lens Therapy for Children 3 to 10 Years of age With Intermittent Exotropia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2021 Apr 1;139(4):464-476. [11] Lee HJ, Kim SJ, Yu YS. Long-term outcomes after same amount of bilateral rectus muscle recession for Intermittent with the same angle of deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2018 Jun 18:1-7 [12] Sun Y, Zhang T, Chen J. Bilateral lateral rectus recession versus unilateral recession resection for basic intermittent exotropia: a meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018 Mar;256(3):451-458. [13] Piano M, O'Connor AR. Conservative management of intermittent distance exotropia: a review. Am Orthopt J. 2011; 61:103-16. מר גיא ברנט-יצחקי M.Optom, PGDip.Orthoptics השירות לרפואת עיניים ילדים ופזילה במרכז הרפואי "מאיר", מכוני האופטומטריה "קשר עין"
11 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון מ"מ). 8-9 של הקרנית, מקובל לקלף את שכבת האפיתל לפני תחילת הטיפול (קוטר של לאחר קילוףהאפיתל מוזלףהריבופלבין על גבי הקרנית למשך חצי שעה, ולאחר מכן נחשפת . על פי "פרוטוקול דרזדן" הקרנית נחשפת למשך חצי שעה UVA- הקרנית לקרני ה דקות. הריבופלבין 5 , תוך כדי הזלפת הריבופלבין כל UVA (370nm, 3mw/cm2(- ל גורם לשחרור רדיקלים חופשיים, ואלו גורמים ליצירת קשרים UVA- המשופעל על ידי ה כימייםקוולנטייםחזקים בין מולקולותהקולגן. בצורה זו הקרניתהופכת להיותחזקה ועמידה יותר. אפקט נוסף של הטיפול הוא השטחת קימור הקרנית שמתרחש ברוב המקרים, אם כי אפקט זה אינו צפוי. בסיום הפרוצדורה שמים למטופל עדשת מגע טיפולית על הקרנית (עקב קילוף האפיתל), והמטופל מקבל מרשם לטיפול מקומי בטיפות אנטיביוטיות וסטרואידליות וכן משככי כאבים. חודשים. 3- הטיפול באנטיביוטיקה מופסק אחרי כשבוע והטיפול בסטרואידים לאחר כ חודשים, חצי שנה ושנה לאחר הפרוצדורה 3 , ימים, חודש 5 המטופל מוזמן למעקב לאחר על מנת לבדוק את אפקט הטיפול ולשלול התפתחות סיבוכים. בשנים האחרונות פותחו פרוטוקלי טיפול שונים לצילוב קרנית המתמקדים בעיקר בקיצור הטיפול וביצוע טיפול ללא קילוף האפיתל. מחקרים שבחנו פרוטוקולים מזורזים המקצרים על ידי שימוש בעוצמה גבוהה יותר של האור הראו UVA- את משך החשיפה לקרני ה דקות זהים ליעילות טיפול ארוך. לעומת 10- ו 5 שהיעילות של פרוטוקולים מקוצרים בני זאת, רוב המחקרים שבוצעו על טיפולים שלא כללו הסרת אפיתל הראו כי יעילות טיפולים אלו נמוכה יותר. קונטרה אינדיקציות יחסיות לצילוב קרנית הינן מטופלים לאחר זיהום הרפטי בקרנית, עכירויות קרנית משמעותיות, נטייה להצטלקות, ריפוי פצע לקוי ומחלות אוטואימוניות. מיקרון לאחר קילוף האפיתל) ניתן להתאים את 400- במטופלים עם קרניות דקות (מתחת ל הטיפול בכמה דרכים: צילוב ללא קילוף אפיתל, שימוש בריבופלבין היפוטוני ("המנפח" את ” שפורסם לאחרונה. Sub 400“ הקרנית), טיפול על גבי עדשת מגע או שימוש בפרוטוקול צילוב קרנית הינה פרוצדורה יחסית בטוחה עם שיעור סיבוכים נמוך ביותר. סיבוכים נדירים שתוארו כוללים בין השאר זיהומים בקרנית, עכירות בקרנית, בצקת כרונית ותמסקרנית. יעילות .80%-90% - הטיפול, שנמדדת על פי התייצבות קימור הקרנית והרפרקציה, עומדת על כ במטופלים בהםהטיפול הראשוני כשל, ניתן לבצע טיפול נוסף עםאחוזי הצלחה מעט נמוכים יותר. הטיפול בצילוב קרנית גרם למהפך של ממש בניהול חולי קרטוקונוס והוא מאפשר לרופאי העיניים לטפל במחלה שעד כה לא הייתה ברת טיפול. מאז הצגת טיפול צילוב הקרנית, ירדה כמות ניתוחי השתלות קרנית בעולם בקרב חולי קרטוקונוס. מנגד, יש לציין כי ישנם רופאי עיניים המחזיקים בדעה כי ניתן לעצור את המחלה בצעירים גם ללא טיפול וזאת בהסתמך על תוצאות מחקרים שהדגימו עצירת התקדמות מחלת הקרטוקונוס CXL ע"י חינוך המטופלים להימנע ממגע בעיניים, זיהוי וטיפול בדלקת לחמית אלרגית והפרעות פני השטח של העין. על כן, יש לבחון כל מקרה לגופו ולתת לכל מטופל את הטיפול שייתן לו את התוצאה ארוכת הטווח הטובה ביותר. למטופלים Cross-Linking טיפול צעירים הסובלים ממחלת קרטוקונוס בשלביה הראשונים, המחלה הינה אסימפטומטית, אך ככל שהמחלה מתקדמת האופטיקה התקינהשל הקרנית נפגעת ובהתאם נפגעותחדות ואיכותהראייהשל המטופלים. שכיחותה , לעומת זאת בישראל שכיחות הקרטוקונוס היא 1:2000- באוכלוסיות שונות בעולם היא כ .1:700 מהגבוהות בעולם ונעה במחקרים שונים סביב הגורמים לקרטוקונוס הינם מולטיפקטוריליים. למחלה מרכיב גנטי ולאורך השנים נתגלו עשרות גנים הקשורים למחלה. כמו כן, מספר מחקרים מצאו קשר בין קרטוקונוס לאלרגיה, אטופיק דרמטיטיס ושפשוף עיניים, ולאחרונה מתחזקת ההבנה שנזק מכני כרוני לקרנית ”). מחלת הקרטוקונוס בקרב No rub, no cone“( הינו מרכיב קריטי בהתקדמות המחלה ) בדרך כלל תתקדם מהר יותר, תשפיע באופן חמור על הראייה 18 ילדים וצעירים (מתחת לגיל ותעלה את הסיכוי להשתלת קרנית. בנוסף, מהירות השינויים וחומרת הפגיעה בראייה לא ניתנים לחיזוי מראש. ככל שאנו מתבגרים הקרנית מתחזקת (ע"י תהליך טבעי של צילוב סיבי הקולגן בקרנית, הסבר בהמשך המאמר) ובעשור הרביעי לחיים הקרנית בד"כ כבר חזקה מספיק כדי למנוע החמרה של הקרטוקונוס, למעט מקרים קיצוניים. דרכי הטיפול הטיפול בקרטוקונוס מתמקד בזיהוי מוקדם של המחלה, הרחקת גורמי סיכון להחמרתה, מעקבצמודע"יהדמייתקרנית(טופוגרפיהשלהקרנית), תיקוןהעיוותהאופטי ע"י משקפיים/ עדשות מגע או פרוצדורות כירורגיות (לדוגמא, השתלת טבעות אינטרה-סטרומליות) ובמקרים בהם מזהים התקדמות של המחלה או במטופלים בסיכון גבוה להחמרה, טיפול ) בקרנית על מנת לחזקה. במקרים קשים Collagen Cross-Linking ( בצילוב סיבי הקולגן בהם הקרנית מעוותת ומצולקת, יש צורך בהשתלת קרנית על מנת לשפר את הראייה. הטיפול המבוסס היחיד לחיזוק הקרנית הינו צילוב קרנית והוא מיועד למטופלים עם ) בשנה, עלייה של KMAX( קרטוקונוס פרוגרסיבי (החמרה של דיופטר אחד בקרטומטריה דיופטר באסטיגמטיזם ברפרקציה סובייקטיבית או ירידה של שורה אחת בראייה בלוח סנלן) וכן למטופלים בסיכון גבוה גם ללא "הוכחת" התקדמות המחלה (לרוב מטופלים צעירים עם דלקות אלרגיות קשות, סיפור משפחתי משמעותי וחוסר יכולת לשלוט בשפשוף העיניים). מעקב אחרי אותם מטופלים צעירים על מנת "להוכיח" התקדמות של המחלה לפני ביצוע , כפי שמקובל לעשותעםמטופליםמבוגרים יותר, יכול להוביל לפגיעהמשמעותיתבחדות CXL מוקדם באוכלוסייה זו גם ללא CXL ואיכות הראייה. על כן, רופאי עיניים רבים תומכים בביצוע , ובוודאי כשיש גורמי 6/6 תיעוד להתקדמות הקרטוקונוס, לפעמים גם בעין שעדיין רואה סיכון רבים למחלה קשה. צילוב הקרנית , בה הוצג "פרוטוקול 2003- צילוב סיבי הקולגן בקרנית לטיפול בקרטוקונוס דווח לראשונה ב FDA- אושר על ידי ה 2016 דרזדן"- פרוטוקול צילוב קרנית שנמצא בשימוש עד היום ובשנת ,Riboflavin( לטיפול בקרטוקונוס פרוגרסיבי. צילוב קרנית כרוך בהזלפת תמיסת ריבופלבין (אור אולטרה סגול) ומתבצע על UVA ) על גבי הקרנית ולאחר מכן חשיפת הקרנית לקרני B2 ידי רופא עיניים. על מנת שהריבופלבין יחדור לקרנית ושקרני האור יפעלו בשכבת הסטרומה פרופ' דוד צדוק וד"ר ישי ווייל קרטוקונוס הינה מחלת קרנית בילטרלית, אסימטרית ופרוגרסיבית המתחילה בדרך כלל בגיל ההתבגרות. המחלה מתאפיינת בהידקקות, עיוות והצטלקות של הקרנית. פרופ׳ דוד צדוק מומחה למחלות וניתוחי קרנית המרכז הרפואי שערי צדק ד״ר ישי ווייל רופא עיניים בכיר, מחלקת עיניים, המרכז הרפואי שערי צדק.
12 2022 ינואר מגזין ממבט ראשון ניתוחי קטרקט בתינוקות וילדים ממקרי אובדן ראייה בילדים 10%- קטרקט אחראי לכ ברחבי העולם. קטרקט בילדים יכול להיות מולד או להתפתח במהלך החודשים והשנים הראשונות לחיים, והוא יכול להיות חד-צדדי או דו-צדדי. ניתן לחלק את הגורמים לקטרקט בילדים למספר קבוצות: 1 . גורם משפחתי: במקרה זה יש סיפור ברור של קטרקט במשפחה, והקטרקט הוא דו-צדדי. 2 . קשר למחלה סיסטמית או גנטית, או לזיהום בחיים העובריים. 3 . או לאחר ניתוח Aniridia קשר בין קטרקט לפתולוגיה עינית אחרת, כגון עיני אחר. 4 . גורמים חיצוניים שונים שקיימים גם במבוגרים, כגון חבלה לעין או שימוש ממושך בסטרואידים. 5 . לעיתים לא נמצא גורם ואז המצב מוגדר אידיופתי. ההחלטה מתי לנתח את הקטרקט בילד איננה פשוטה. ראשית, בדיקת תינוק או ילד קטן יכולה להיות מאתגרת. שנית, בילדים קטנים לא ניתן לדעת בדיוק גבוה מהי חדות הראייה ועל כן אנו נדרשים להעריכה בהתאם לסמיכות הקטרקט (בילדים גדולים יותר – חדות ומטה לרוב מצריכה ניתוח). שלישית, הניתוח מורכב יותר מאשר במבוגרים 6/12 ראייה של שנים 6 וכך גם השיקום הראייתי. אולם, כאשר נדרש ניתוח בילד בגיל האמבליוגני (גיל ומטה) ישנה חשיבות רבה לדחיפות הניתוח. במהלך הניתוח מוציאים את העדשה התוך עינית הטבעית. בילדים, לאחר הניתוח, שארית תאי האפיתל של העדשה משגשגת באופן מהיר כך שנוצר קטרקט משני וחסימה משנית של ציר הראייה. כדי למנוע זאת, Posterior Capsular Opacity בילדים קטנים יש לבצע במהלך הניתוח פתח בקופסית האחורית עם כריתת הזגוגית שנים ומעלה) שמשתפים פעולה, ניתן לוותר על שלב 5-6( הקדמית. בילדים גדולים יותר . בניגוד Yag Capsulotomy זה בניתוח תוך הבנה שבהמשך הם ככל הנראה יעברו למבוגרים בהם אין צורך לתפור את הפתחים בסיום הניתוח, בילדים אנו תופרים את הפתחים עם תפרים נמסים מסוג ויקריל. כאשר משתילים עדשה מלאכותית בניתוח, יש לקחת בחשבון שעם השנים העין תגדל, ולכן מקובל לכוון את התיקון האופטי לרוחק ראייה. ככל שהילד קטן יותר במהלך הניתוח כך כוח העדשה המושתלת מתוכנן לתוצאה היפראופית יותר. עם גדילת הילד והעין, רוחק הראייה ירד בהדרגה. בתינוקות קטנים לא משתילים בדרך כלל עדשה תוך עינית, וזאת עקב החשש מסיבוכים תוך-ניתוחיים ומקושי לתכנן את הכוח האופטי של העדשה המושתלת בגיל בוגר. במידה והקטרקט Plano- על מנת להגיע לרפרקציה כמה שיותר קרובה ל הוא חד-צדדי והילד נותר אפקי בעין אחת לאחר הניתוח, יש צורך בהתאמת עדשת מגע לעין זו. במידה והקטרקט הוא דו-צדדי והילד נותר אפקי בשתי העיניים, לאחר הניתוח מותאמים משקפיים או עדשות מגע, עקב אובדן האקומודציה, ישנו צורך בתיקון ביפוקלי/מולטיפוקלי. כמובן ניתוח קטרקט בילדים קטנים הוא רק השלב הראשון בשיקום הראייתי. לאחר מכן, מעבר להתאמה אופטית מדויקת, יש צורך בטיפול אינטנסיבי בעין עצלה, במיוחד אם הקטרקט הוא חד-צדדי, וזאת על ידי סגירות של העין הטובה. התפתחות של פזילה לפני ואחרי הניתוח הינה דבר שכיח ורבים מילדים אלה נזקקים בהמשך לניתוח פזילה. הפרוגנוזה הראייתית לאחר הניתוח תלויה במספר גורמים, ובהם גיל הופעת הקטרקט, גיל הניתוח, התיקון האופטי וההקפדה על טיפול בעין העצלה. יש לזכור כי בילדים אלה יש צורך במעקב לכל החיים כיוון שגלאוקומה הינה הסיבוך השכיח יחסית במצבם. היפרדות רשתית הינה סיבוך נוסף, אולם הסבירות לכך היא נמוכה. ד"ר אוריאל שפירר ד״ר אוריאל שפירר מנהל היחידה למחלות עיניים בילדים ופזילה, המרכז הרפואי וולפסון מרצה בכיר קליני, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב שנים עם קטרקט נרכש 9 ילדה בת ) קטרקט גרעיני לבן 1( ) שאיבת חומר העדשה עם קנולה 2( ) תפירת הפתח המרכזי לאחר השתלת עדשה 3( לתוך הקופסית שבועות עם קטרקט מולד 6 תינוקת בת ) קטרקט לבן סמיך 4( ) כריתת הזגוגית הקדמית עם ויטרקטור לאחר פתיחת הקופסית האחורית. 5( 2 1 3 4 5
RkJQdWJsaXNoZXIy MjgzNzA=